El AUGE, o Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES), entrega garantías explícitas para 87
problemas de Salud establecidos por ley, que deben ser cumplidas para todos los chilenos y
chilenas, sean de FONASA o de ISAPRES. Estas garantías constituyen
derechos para las
personas, que deben cumplirse cada vez que se diagnostica alguna de las patologías incorporadas
y se cumplan los requisitos que para cada una de ellas se establece.
¿Cómo acceder a los beneficios del AUGE/GES?
El primer paso es que su médico realice la notificación GES con el diagnóstico
correspondiente.
Tener en consideración, que existen patologías notificadas habitualmente por
un médico general, y otras que suelen ser notificadas por un especialista específico, esto debido
al ámbito en el que se realiza en ocasiones el diagnóstico o la sospecha de la enfermedad.
Puede consultar al respecto con su médico.
Si es cotizante de FONASA, debe asistir a su
consultorio para inscribirse y recibir las atenciones y derivaciones que amerite su caso en
particular.
Si es cotizante de Isapre, debe llevar la notificación realizada a su Isapre para activar el
beneficio e iniciar los controles pertinentes.
Hoy en día las notificaciones suelen ser por sistema digital, de tal manera que llegan en forma
automática a FONASA o a su ISAPRE, para sí, cumplir con los tiempos estipulados para cada
proceso. En cualquiera de los dos casos, es recomendable dirigirse a la institución o centro de
salud y asegurarse de la activación del beneficio.
¿En qué debo fijarme?
Debe fijarse si su patología está incluida en AUGE/GES. Si es necesario, puede
preguntarle a su médico tratante quien podrá informarle si su patología se encuentra o
no dentro del beneficio. También puede revisar en el siguiente link:
MINSAL
Su aseguradora (FONASA o ISAPRE) tienen prestadores (centros de salud públicos o
privados) específicos para la atención de personas con patologías AUGE-GES.
Existe un copago el cual usted debe cancelar. Esto se encuentra actualmente suspendido
en caso de personas pertenecientes a FONASA, en quienes no habría copago por efecto
de una resolución del MINSAL. Es de esperar que esto se mantenga en el tiempo.
Dentro de los protocolos (considerando el decreto vigente) de patologías AUGE/GES, hay
tiempos establecidos que deben ser cumplidos (por ejemplo para atenciones por
especialistas, exámenes, tratamientos entre otros), por lo que FONASA e Isapres deben
cumplir con estos plazos.
Ley Ricarte Soto
¿Qué es?
Es la Ley N° 20.850, de junio de 2015, del Ministerio de Salud, que crea un sistema de
protección financiera para diagnósticos y tratamientos de alto costo para todos los pacientes
de los diferentes sistemas de salud FONASA, e ISAPRES, y Sistemas Previsionales de las
Fuerzas Armadas y Orden, que sufren un diagnóstico de enfermedad catastrófica sin importar
su situación socioeconómica.
La Ley entrega protección financiera a determinadas prestaciones, como medicamentos o
dispositivos médicos, entre otros, asociados a condiciones específicas de salud, tales como
enfermedades oncológicas, inmunológicas y raras o poco frecuentes, que hayan sido
determinadas a través de un Decreto Supremo del Ministerio de Salud.
¿En qué debo fijarme?
Si su patología está incluida en la ley Ricarte Soto. Puede revisar todas las patologías
incluidas en el siguiente link, o consultar con su médico tratante. Lista patologías
No existe un copago (valor que debo cancelar).
Debe conversar con su médico tratante (habitualmente especialista) para inscribirse y
obtener el beneficio, siendo su médico quien lo debe inscribir para postular e iniciar el
trámite.
Si mi caso es rechazado, su médico puede volver a realizar una postulación.
¿Cómo acceder a los beneficios de la ley Ricarte Soto?
Conversa directamente con tu sistema de salud (FONASA, Isapre, Fuerzas Armadas) sobre el
otorgamiento de las prestaciones.
MAI/DAC
¿Qué es?
La Modalidad de Atención Institucional o MAI es una de las dos modalidades de atención del
FONASA en la que las prestaciones médicas se otorgan a los beneficiarios del Fondo por los organismos
que integran el Sistema Nacional de Servicios de Salud, sean dependientes del Ministerio de Salud o
entidades públicas o privadas con las cuales los Servicios de Salud o el Fondo hayan celebrado convenios
para estos efectos.
El DAC o Drogas de Alto Costo es un programa del Ministerio de Salud que opera dentro de la MAI y que
otorga financiamiento a medicamentos oncológicos de alto costo, los que han sido definidos a un listado
de medicamentos -mediante resolución del Ministerio de Salud- para el tratamiento de una patología
específica en una etapa bien definida de su desarrollo. Por ejemplo, un medicamento puede aparecer
cubierto para un cáncer de pulmón (y, por lo tanto, no para cualquier otro tipo de cáncer) y, dentro del
cáncer de pulmón, para la etapa IV del mismo (y por lo tanto, no para las etapas I, II y III). Puede incluso
exigir otras condiciones como, por ejemplo, la existencia de una mutación específica de un gen.
¿Para quiénes?
La MAI y el DAC (como componente de la MAI) está destinada a los pacientes
beneficiarios del Fondo Nacional de Salud (FONASA), siempre que se atiendan dentro de la Red
Pública de Salud (organismos que integran el Sistema Nacional de Servicios de Salud, sean
dependientes del Ministerio de Salud o entidades públicas o privadas con las cuales los Servicios
de Salud o el Fondo hayan celebrado convenios para estos efectos)
Si utiliza la Modalidad de Atención Institucional, el beneficiario no deberá efectuar copago
alguno, independientemente del grupo (A, B, C o D) al que pertenezca. Ello por efecto de una
resolución del Ministerio de Salud actualmente vigente, ya que en principio la ley sí hace
distinciones entre grupos.
Atención MAI/DAC
Iniciar atención dentro de la Red Pública de Salud (habitualmente Atención Primaria en
Salud como los CESFAM). Pudiendo ser posteriormente derivado a atención secundaria o
terciaria (hospitales públicos).
Sin garantía de oportunidad. No hay un plazo definido por ley para que la prestación
médica (consulta, examen, entrega de medicamento, etc.) se efectúe.
Con garantía financiera del 100 %.
Tratamiento según protocolos definidos.
Atención en hospitales de alta complejidad en caso de estar indicado.
El DAC, por su parte, como parte de una atención dentro de la MAI, sigue las mismas
reglas.
¿Cómo accede un paciente Fonasa al programa DAC?
El medico tratante presenta el caso a evaluación del comité
oncológico del hospital en el cual el paciente está siendo atendido, el que
resuelve si procede o no con el tratamiento contemplado en DAC, considerando
la historia clínica y antecedentes adicionales solicitados (exámenes y otros). De
aprobarse, el caso se sube a una plataforma digital, el paciente se considera
como incorporado al programa y se inicia el otorgamiento del tratamiento. El
tiempo entre la aprobación y el acceso al medicamento varía según el avance
administrativo del hospital.
El tiempo entre la aprobación y el acceso al medicamento varía según el avance
administrativo del hospital. Es importante contar con exámenes actualizados.
MLE
¿Qué es?
La Modalidad Libre Elección o MLE en FONASA, es una de las dos Modalidades de Atención que
establece el régimen de prestaciones de salud, bajo la tuición y fiscalización del Fondo Nacional
de Salud, en la cual el beneficiario elige libremente al profesional y/o entidad, del sector público
o privado, en la que desea atenderse, siempre que se encuentre inscrito en el Rol de FONASA,
que haya celebrado convenio con éste y otorgue las prestaciones que se requieran.
En las isapres, es aquélla cuya elección del prestador es resuelta libremente por el beneficiario y
se pacta a través del Plan de Salud. Esto lo dejaría, ya que es lo que está descrito en la SIS.
¿Para quiénes?
La MLE está destinada a los pacientes beneficiarios del Fondo Nacional de Salud (FONASA),
siempre que se atienden fuera de la Red Pública de Salud, como por ejemplo clínicas o centro
de salud privados, siempre que esas instituciones se hayan inscrito en el Rol de FONASA y que
haya celebrado un convenio con éste.
Si utiliza la Modalidad de Libre Elección, el valor de la atención dependerá del nivel de
inscripción del profesional o institución de salud en convenio con Fonasa y, por regla general,
obtendrá una cobertura de entre un 60% y un 75% sobre los valores del Arancel FONASA para la
MLE.
Es importante señalar que el arancel FONASA MLE puede -y suele- ser más barato que el arancel
de la institución privada. En ese caso, la cobertura se realiza considerando el valor arancel
FONASA y no el valor del arancel de la institución.
Atención MLE
El paciente se trata cuando lo necesite.
Los copagos van entre el 50 % y 70% del valor arancelado por FONASA.
Tratamientos según protocolos indicados (de acuerdo a las indicaciones médicas
que pueda tener cada patología).
Atención en centros privados en convenio con FONASA.
Importante, solo acceden beneficiarios Fonasa tramos B, C y D.
Auxilio Extraordinario
¿Qué es?
El Auxilio Extraordinario es una ayuda financiera del Ministerio de Salud a pacientes FONASA
diagnosticados a utilizar drogas de alto costo no cubiertos por otros beneficios. Las solicitudes,
requieren de un análisis médico y socioeconómico, que permitan priorizar la demanda
permitiendo la atención a los beneficiarios más vulnerables.
Los aportes del fondo pueden ser asignados a 4 grupos dependiendo de la necesidad:
Ayudas técnicas.
Exámenes y procedimientos.
Dispositivos médicos.
Medicamentos.
Alimentación especial.
¿Cómo acceder a los beneficios del Auxilio Extraordinario?
Esta cobertura se da a un hospital o a una red asistencial asociada. Por lo que es su
institución la que postula por usted.
Contacte a la asistente social de su hospital, ella le pedirá los siguientes papeles:
Informe del diagnóstico médico.
Receta médica.
Cédula de identidad.
Credencial de inscripción en FONASA.
Compromiso del paciente a financiar parcialmente el tratamiento.
La asistente social hará un informe.
El informe será analizado por una comisión del ministerio de salud: Ellos deciden si
entregan el fondo o no.
Si se aprueba, se da la indicación al hospital para comprar el medicamento y para
que se lo entregue.
Puede utilizar el auxilio más de una vez.
CAEC
¿Qué es?
La CAEC (Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas) es un beneficio adicional
otorgado por algunas isapres (*) que permite financiar, cumplidos ciertos requisitos y previo
pago de un deducible, hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones, tanto hospitalarias
como algunas ambulatorias, realizadas en la Red de prestadores CAEC que cada una designe,
dentro del país, y que sean cubiertas por el plan de salud.
(*) Banmédica, Vida Tres, Consalud, Colmena Golden Cross, Nueva Masvida, Isalud, Cruz Blanca
y Esencial.
¿Cómo acceder al beneficio?
La CAEC se debe activar cuando a la persona se le diagnostica un problema de salud cuyo
tratamiento le represente un alto costo (gasto catastrófico). Para que opere esta cobertura, la
persona afiliada o beneficiaria debe concurrir a la ISAPRE y solicitar su activación.
Un poco lo mismo que en lo anterior, hay un diagrama que se adjuntará a esta información.
Ante un diagnóstico de alto
costo (gasto catastrófico que
posiblemente supere el deducible
CAEC), el paciente debe dirigirse a su
ISAPRE y solicitar su ingreso a la CAEC,
a través de la suscripción de un
formulario especial (Formulario N°1).
La ISAPRE entonces ofrecerá al paciente una red de prestadores en la que podrá hacer efectivo
el beneficio (Red de prestadores CAEC definida por cada ISAPRE), indicando además el tipo de
habitación en la que el paciente deberá atenderse, dentro del prestador de la red, para que el
beneficio opere. El paciente debe aceptar la propuesta de la ISAPRE mediante la suscripción de
un nuevo formulario (Formulario N°2).
Sólo una vez que el paciente comience a atenderse en el prestador definido por la ISAPRE, la
CAEC iniciará su operación a efectos de completar el deducible que es necesario pagar antes
que opere la cobertura del 100% de las prestaciones
¿Qué es el deducible CAEC?
Es la suma de los copagos correspondientes a un mismo diagnóstico, que deben ser acumulados
para tener derecho a la cobertura CAEC del 100% y que, en consecuencia, debe ser pagado por
el paciente. La contabilización del deducible es anual contado desde la fecha en que el
beneficiario registra el primer copago devengado (esto es, desde que se efectúa la primera
prestación CAEC). Para estos efectos, No se contabilizan para completar el deducible:
Copagos que tengan su origen en prestaciones no cubiertas por el beneficio.
Prestaciones que, estando cubiertas, se hayan otorgado fuera de la Red CAEC (salvo el
caso de urgencia vital).
¿Cómo se calcula el deducible del CAEC?
El deducible CAEC es el equivalente a la cantidad de 30 (treinta) veces la cotización pactada en
el contrato de salud, por cada beneficiario/a que la utilice, con un mínimo de 60 UF y un
máximo de 126 UF, para cada enfermedad catastrófica o diagnóstico.
En el caso que la CAEC sea utilizada por más de una persona beneficiaria del contrato de salud o
en más de una enfermedad catastrófica para el /la mismo/a beneficiario/a, el cálculo del
deducible se incrementará de 30 a 43 cotizaciones pactadas, con un máximo de 181 UF.
¿En que debo fijarme?
Esta cobertura se da sólo en algunas Isapres. Están descritas cuales son, sin embargo,
preferí no ponerlas para que las personas no se confiaran y consultarán directamente (en ocasiones
esa información no está actualizada).
Si soy de alguna de las Isapres suscrita puedo solicitar la activación de la CAEC
(siempre consultar ante la duda).
El CAEC cubre enfermedades catastróficas de alto costo, entendiéndose por
catastrófica aquellas que suponen un gasto mayor al monto del deducible.
La cobertura opera una vez que el monto de los copagos supera el deducible.
En la Isapre se deben llenar dos formularios, los que serán tramitados internamente
por la Isapre:
Uno denominado "Solicitud de incorporación a la red cerrada de CAEC y
GES-CAEC" o también denominado “Formulario N°1”, mediante el cual se solicita
a la Isapre la incorporación a la cobertura adicional.
Uno denominado “Derivación a la Red Cerrada de Atenciones para Enfermedades
Catastróficas (CAEC)” o también denominado “Formulario N°2”, mediante el cual
se aceptan las condiciones dadas por la ISAPRE para acceder a la cobertura.
Cobertura Extracontractual
¿Qué es?
Es una Cobertura Adicional para financiar tratamientos que no tienen otro tipo de cobertura y
que depende de la voluntad de cada Isapre. Constituye un acuerdo que establece el afiliado con
su ISAPRE para recibir cobertura en forma excepcional, para algunas presentaciones que no se
encuentran aranceladas y por tanto no forman parte, de las obligaciones contractuales
establecidas en el plan de salud.
¿Para quiénes?
No hay un grupo de personas ni situaciones específicas definidas para recibir este beneficio. La
ISAPRE evalúa caso a caso la pertinencia de otorgarlo. Averigüe de este beneficio en su Isapre.
¿En qué debo fijarme?
No hay requisitos ni reglas para este tipo de cobertura, quedando a
voluntad de la ISAPRE las condiciones para su otorgamiento. Por lo tanto, es
importante que la ISAPRE señale claramente cuáles serán las condiciones
especiales que van a aplicar en cada caso particular (plazo de duración, porcentaje
de cobertura, topes, etc)
Seguro Catastrófico FONASA
¿Qué es?
Seguro que cubre un listado de prestaciones para pacientes pertenecientes a Fonasa en
cualquiera de sus tramos A, B, C o D, en su modalidad institucional (es decir, solamente en
establecimiento de salud destinados para ello). Automáticamente recibirás una bonificación del
100% de las prestaciones asociadas.
¿Quienes pueden acceder?
Podrán ingresar al Seguro Catastrófico todos los beneficiarios de Fonasa, sean estos A, B, C o D y
que se atiendan en los establecimientos públicos de salud.
Fonasa bonifica el 100% de la hospitalización, exámenes, procedimientos y todas las
prestaciones asociadas a las intervenciones quirúrgicas incluidas en el Seguro Catastrófico.
¿Cuándo y cómo se ingresa al programa?
El beneficiario/a ingresa al programa automáticamente, desde el momento en que el médico
especialista del hospital le da la indicación médica escrita del tratamiento o intervención
quirúrgica correspondiente.
Esta indicación se le entrega en un Consultorio de Especialidades, Centro de Diagnóstico
Terapéutico o Servicio de Urgencia de alguno de los establecimientos acreditados.
Pasos a seguir:
El beneficiario/a debe concurrir a un consultorio de atención primaria, desde donde será
derivado a un centro hospitalario si el médico lo indica.
En el hospital será atendido por un especialista el cual le indicará la derivación a uno de
los establecimientos acreditados, si corresponde.
Una vez confirmado el diagnóstico de algunas de las enfermedades incluidas en el
Seguro, el beneficiario recibirá la indicación médica escrita del tratamiento o
intervención quirúrgica, con lo cual será incorporado automáticamente al Programa de
Prestaciones Complejas.
¿Qué prestaciones están incluídas?
Prestaciones del grupo quimioterapia, radioterapia, trasplante renal, trasplante hepático,
prestaciones neuroquirúrgicas, cardioquirurgicas, hemodiálisis y peritoneodiálisis, entre otras.
Cobertura Fuerzas Armadas
Las fuerzas armadas se rigen por su propio plan de salud institucional, teniendo acceso en
forma adicional únicamente a la ley Ricarte Soto y a seguros de salud.
Cada una de las ramas de las Fuerzas Armadas y de Orden
(Ejército, Armada, Fuerza Área y Carabineros) además de personal jubilado de las fuerzas
armadas (CAPREDENA) tiene su propio sistema previsional y, dentro de ellos, sus
correspondientes planes de cobertura. Adicionalmente, los beneficiarios de estos sistemas
pueden acceder de forma universal, al igual que aquellos afiliados asa FONASA e ISAPRE, a la
cobertura de la Ley Ricarte Soto y a cualquier otro seguro de salud contratado particularmente.
